定義

傷寒病是由傷寒桿菌引起的急性腸道傳染病。傷寒是一種古老的傳染病，但在

傳染病防治中，仍占有重要的地位。我國的中醫(yī)學(xué)書刊中所稱的“傷寒”，指許多熱性疾病，屬于“濕溫”病范疇，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的傷寒與副傷寒，具有不同的含義。傷寒是一種全身性的疾病，并非只局限于腸道受損。傷寒的基本病理特征是持續(xù)的菌血癥與毒血癥，單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的增生性反應(yīng)，以回腸下段淋巴組織為主的增生、腫脹、壞死與潰瘍形成等病變?yōu)轱@著。

發(fā)病機(jī)制

傷寒沙門菌(Salmonella typhi)是本病的病原體，1884年在德國由Gaffkey在病人的脾臟分離出來。屬于沙門菌屬的D群，呈短桿狀，革蘭染色陰性桿菌，周身鞭毛，有動力，無莢膜，不形成芽孢。長2～3μm，寬0.4～0.6μm。傷寒桿菌能在普通的培養(yǎng)基中生長，形成中等大小，無色半透明，表面光滑，邊緣整齊的菌落；能分解葡萄糖，不分解乳糖、蔗糖及鼠李糖，產(chǎn)酸不產(chǎn)氣。在含膽汁培養(yǎng)基中，傷寒桿菌更易生長。傷寒桿菌在自然環(huán)境中生命力較強(qiáng)，水中可存活2～3周，糞便中可達(dá)1～2個月。能耐低溫，冰凍環(huán)境中可維持?jǐn)?shù)月。對于陽光、干燥、熱力與消毒劑的抵抗力則較弱。日光直射數(shù)小時即被殺滅；加熱達(dá)60℃ 30min，或煮沸立即死亡；3%苯酚中，5min亦被殺滅；消毒余氯在0.2～0.4mg/L的水中可迅速致死。于食物(如牛奶)中可以生存，甚至能夠繁殖。傷寒桿菌只感染人類，自然條件下不感染動物。傷寒桿菌不產(chǎn)生外毒素，菌體裂解時，釋放內(nèi)毒素，在本病的發(fā)病機(jī)制中起著重要的作用。傷寒桿菌具有菌體(“O”)抗原、鞭毛(“H”)抗原、和表面(“Vi”)抗原等，感染人類后，可誘生相應(yīng)的抗體。這幾種抗體都不是保護(hù)性抗體。“O”與“H”的抗原性較強(qiáng)，可以用傷寒血清凝集試驗(yàn)(肥達(dá)反應(yīng))，檢測血清標(biāo)本中的“O”與“H”抗體，對本病的臨床診斷有一定的幫助。從傷寒患者新分離到的傷寒桿菌具有Vi抗原。Vi抗原能干擾血清中的殺菌效能與阻止吞噬，使細(xì)菌的侵襲力增強(qiáng)，是決定傷寒桿菌毒力的重要因素。由于Vi抗原的抗原性弱，它誘生Vi抗體的凝集效價低，持續(xù)時間亦較短，對患者的臨床診斷價值不大。病原體從人體中清除后，Vi抗體亦隨之消失；因而有助于傷寒桿菌帶菌者的檢測。含有Vi抗原的傷寒桿菌能被特異性的噬菌體裂解，借此可把傷寒桿菌分為100多個噬菌體型。噬菌體分型有助于流行病學(xué)調(diào)查與追蹤傳染源。

感染傷寒桿菌后是否發(fā)病，與感染的細(xì)菌量、菌株的毒力、機(jī)體的免疫狀態(tài)等有密切關(guān)系。一般感染活菌量越大，發(fā)病的機(jī)會越大；具有Vi抗原的菌株毒力較大，同樣的感染量，發(fā)病率較高；機(jī)體的免疫防御功能低下的情況，較容易感染發(fā)病。

傷寒桿菌從口進(jìn)入消化道，通?？杀晃杆釟?。但如入侵菌量較多，或者胃酸分泌、腸道正常菌群關(guān)系等防御屏障功能受到破壞，傷寒桿菌就能進(jìn)入小腸，入侵腸黏膜。

傷寒桿菌在小腸內(nèi)增殖，穿過腸黏膜上皮細(xì)胞到達(dá)腸壁固有層。部分病原菌被巨噬細(xì)胞吞噬，并在其胞質(zhì)內(nèi)繁殖。部分經(jīng)淋巴管進(jìn)入回腸集合淋巴結(jié)、孤立淋巴濾泡及腸系膜淋巴結(jié)中生長繁殖，然后經(jīng)胸導(dǎo)管進(jìn)入血流，引起短暫的菌血癥，即原發(fā)性菌血癥期。在攝入病菌后1～3天，進(jìn)入血流的病原菌迅速被肝、脾、骨髓與淋巴結(jié)中的單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬。原發(fā)性菌血癥期持續(xù)時間短，患者尚無癥狀，處于臨床上的潛伏期。

傷寒桿菌被單核-巨噬細(xì)胞吞噬后，仍在細(xì)胞內(nèi)繁殖，然后再次進(jìn)入血液循環(huán)，引起第二次嚴(yán)重的菌血癥，持續(xù)數(shù)天至數(shù)周，患者陸續(xù)出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。傷寒桿菌向全身播散，侵入肝、膽、脾、腎、骨髓等器官組織，釋放內(nèi)毒素，臨床上出現(xiàn)發(fā)熱、全身不適、明顯的毒血癥狀、肝脾腫大、皮膚玫瑰疹等表現(xiàn)。此時相當(dāng)于病程第1～2周。血液及骨髓培養(yǎng)?？色@陽性結(jié)果。傷寒桿菌在膽道中大量繁殖，隨膽汁排到腸道，部分隨糞便排出體外，向外界散播病原菌，部分經(jīng)腸黏膜再次入侵腸壁淋巴組織，使原先已經(jīng)致敏的腸壁淋巴組織產(chǎn)生嚴(yán)重炎癥反應(yīng)，單核細(xì)胞浸潤。淋巴組織腫脹、壞死、脫落而形成潰瘍。如病變累及血管，則可引致腸出血，若侵及肌層與漿膜層，則可引起腸穿孔，均屬臨床嚴(yán)重并發(fā)癥。這一病變過程，一般相當(dāng)于病程的第2～3周。

傷寒桿菌釋出的內(nèi)毒素，對傷寒的病理過程起重要作用，但研究認(rèn)為傷寒患者的持續(xù)發(fā)熱、毒血癥狀等臨床現(xiàn)象，并不是由內(nèi)毒素血癥直接所致，實(shí)際原因遠(yuǎn)較單純的內(nèi)毒素血癥復(fù)雜得多。內(nèi)毒素增強(qiáng)局部病灶的炎癥反應(yīng)，激活單核-巨噬細(xì)胞與中性粒細(xì)胞，使之產(chǎn)生及釋放各種細(xì)胞因子，加上壞死組織產(chǎn)生的有毒物質(zhì)，都可能與傷寒的臨床表現(xiàn)有密切關(guān)系。此外，傷寒桿菌內(nèi)毒素也可誘發(fā)DIC或溶血性尿毒癥綜合征，后者是局限于腎臟的微血管內(nèi)凝血所致的臨床綜合征。

病程進(jìn)入第4周以后，人體各種免疫能力逐漸加強(qiáng)，尤其是細(xì)胞免疫作用,傷寒桿菌從血液與臟器中逐漸消失，腸壁潰瘍病變逐漸愈合，臨床表現(xiàn)逐漸恢復(fù)，疾病終于痊愈。少數(shù)患者可能因?yàn)槊庖吣芰Σ蛔悖瑵摲≡顑?nèi)未被消滅的病原菌，又可再度繁殖，侵入血循環(huán)引起復(fù)發(fā)。傷寒的主要病理特征是全身單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)(包括肝、脾、骨髓、淋巴組織等)，單核-巨噬細(xì)胞的增生性反應(yīng)，形成“傷寒結(jié)節(jié)”。病變部位以腸道，尤其回腸末段最為顯著。病變過程包括增生、壞死、潰瘍形成、潰瘍愈合等四個階段。病程第1～2周，腸道淋巴組織增生腫脹，呈紐扣樣突起，以回腸末段的集合淋巴結(jié)與孤立淋巴濾泡最顯著，腸系膜淋巴結(jié)亦顯著增生與腫大。其他部位的淋巴結(jié)、脾臟、骨髓、肝竇星形細(xì)胞亦有不同程度增生。腸道淋巴組織病變加劇，局部發(fā)生營養(yǎng)障礙而壞死，形成黃色結(jié)痂。病程第3周，結(jié)痂脫落形成潰瘍，潰瘍呈橢圓形或圓形，沿著腸道的長軸分布。壞死若波及血管可致出血，侵及肌層與漿膜層可致腸穿孔，因回腸末段病變最嚴(yán)重，穿孔亦以這部位為多見。病程第4～5周，潰瘍愈合，不留瘢痕，也不引起腸道狹窄。光鏡檢查下，上述病變的顯著特征是以巨噬細(xì)胞為主的炎癥細(xì)胞浸潤，大量見于潰瘍的底部及周圍，巨噬細(xì)胞的吞噬能力強(qiáng)，胞質(zhì)內(nèi)含有被吞噬的淋巴細(xì)胞、紅細(xì)胞、傷寒桿菌及壞死組織碎屑，故又稱為“傷寒細(xì)胞”，是本病較為特征性的表現(xiàn)。此類細(xì)胞聚集成團(tuán)，構(gòu)成所謂傷寒肉芽腫或傷寒結(jié)節(jié)。腸道病變輕重不一定與臨床癥狀的嚴(yán)重程度成正相關(guān)，尤其是嬰兒，伴有嚴(yán)重毒血癥者，腸道病變可能不明顯。反之，毒血癥狀輕微或缺如的患者，卻可突然發(fā)生腸出血或腸穿孔。

在腸道外的臟器中，脾臟與肝臟的病變最為顯著。脾腫大，脾竇擴(kuò)張充血，髓質(zhì)明顯增生，巨噬細(xì)胞浸潤，并可見傷寒結(jié)節(jié)。肝臟明顯腫脹，肝細(xì)胞濁腫，變性，灶性壞死，血竇擴(kuò)張，亦可見傷寒結(jié)節(jié)。膽囊呈輕度炎癥。嚴(yán)重毒血癥者，心肌與腎可呈混濁。玫瑰疹為皮膚表層毛細(xì)血管充血、擴(kuò)張、單核細(xì)胞浸潤，可發(fā)現(xiàn)傷寒桿菌。呼吸系以支氣管炎較常見，亦可有繼發(fā)性支氣管肺炎或大葉性肺炎。偶爾可有腎、腦膜、骨髓、心包、肺、中耳等遷徙性化膿病變。

癥狀體征

潛伏期為5～21天。潛伏期長短與感染菌量有關(guān)。

1.臨床表現(xiàn)  典型傷寒的自然病程約為4周，可分為4期。

(1)初期：相當(dāng)于病程第1周。起病大多緩慢。發(fā)熱是最早出現(xiàn)的癥狀，常伴全身不適，乏力，食欲減退，頭痛，腹部不適等。病情逐漸加重，體溫呈階梯形上升，可在5～7天內(nèi)達(dá)到39～40℃。發(fā)熱前可有畏寒，少有寒戰(zhàn)，出汗不多。于本期末常已能觸及腫大的脾臟與肝臟。

(2)極期：病程的第2～3周。常伴有傷寒的典型表現(xiàn)，腸出血與腸穿孔等并發(fā)癥亦較多在本期發(fā)生。本期內(nèi)疾病表現(xiàn)已充分顯示。

①高熱：稽留熱為典型的熱型，少數(shù)可呈弛張型或不規(guī)則熱型。高熱常持續(xù)2周左右，高峰可達(dá)39～40℃，亦有超過40℃者。

②消化道癥狀：食欲缺乏，腹脹，腹部不適或有隱痛，以右下腹為明顯，亦可有輕壓痛。多呈便秘，少數(shù)可有腹瀉表現(xiàn)。

③神經(jīng)精神系統(tǒng)癥狀：一般與病情之輕重密切相關(guān)。患者虛弱、精神恍惚、表情淡漠、呆滯、反應(yīng)遲鈍、聽力減退。嚴(yán)重者可出現(xiàn)譫妄、昏迷。亦可呈現(xiàn)虛性腦膜炎表現(xiàn)。這些表現(xiàn)均與嚴(yán)重毒血癥狀有關(guān)，隨著體溫下降，病情亦逐步減輕與恢復(fù)。

④循環(huán)系統(tǒng)癥狀：常有相對緩脈(脈搏加快與體溫上升不相稱)或重脈。如并發(fā)心肌炎，則相對緩脈不明顯。

⑤肝脾腫大：本期?？捎|及腫大的脾臟、質(zhì)軟，有輕壓痛。亦可發(fā)現(xiàn)肝大、質(zhì)軟，有壓痛。肝脾腫大通常為輕度，隨病情恢復(fù)逐漸回復(fù)正常。如并發(fā)明顯的中毒性肝炎時，可見黃疸，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶上升等肝功能異常。

⑥皮疹：病程第7～12天，部分患者出現(xiàn)皮膚淡紅色的小斑丘疹(玫瑰疹)。直徑約為2～4mm，壓之退色，略略高出皮面。為數(shù)不多，一般在10個左右，分批出現(xiàn)，分布以胸腹部為多，亦可見于背部與四肢。大多維持2～4天后消退。此外，出汗較多的患者可見水晶型汗疹(白痱)。

(3)緩解期：病程第3～4周。體溫開始波動，并逐漸下降?；颊呷杂X虛弱，食欲開始恢復(fù)，腹脹減輕。腫大的脾臟回縮，壓痛減退。本期仍有可能出現(xiàn)各種并發(fā)癥，包括腸出血、腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥仍可發(fā)生。

(4)恢復(fù)期：病程第5周。體溫回復(fù)正常，食欲好轉(zhuǎn)，癥狀及體征均回復(fù)正常。通常需1個月左右才完全康復(fù)。

由于患者的免疫狀態(tài)、入侵菌株毒力、數(shù)量、治療措施是否及時與適當(dāng)、并發(fā)癥的發(fā)生，以及是否原有慢性疾患等因素影響，臨床表現(xiàn)輕重不一。

2.臨床類型  除典型過程外，本病又可有下列各型。

(1)輕型：發(fā)熱在38℃左右，全身毒血癥狀輕，病程短，1～3周即可恢復(fù)。癥狀不多，缺乏典型傷寒表現(xiàn)，易致誤診和漏診。兒童病例不少見，亦可見于病前曾接受過傷寒菌苗預(yù)防接種者，或發(fā)病早期已應(yīng)用有效抗菌藥物治療者。

(2)暴發(fā)型(重型)：起病急，毒血癥狀嚴(yán)重，病情兇險，發(fā)展快。畏寒，高熱或過高熱，腹痛，腹瀉，休克，中毒性腦病，中毒性心肌炎，中毒性肝炎，中毒性鼓腸。亦可并發(fā)DIC等。如能早期診斷，及時治療搶救，仍有可能治愈。

(3)遷延型：起病初始表現(xiàn)與普通型(典型)相同，由于機(jī)體免疫力低下，發(fā)熱持續(xù)不退，可達(dá)數(shù)月之久，弛張或間歇熱型，肝脾腫大亦較顯著。伴有慢性血吸蟲病的傷寒病者常有此型的表現(xiàn)。這種患者的抗菌藥物治療不甚滿意，有時需配合抗血吸蟲病治療才能控制病情。

(4)逍遙型：全身毒血癥狀輕，病人常照常生活、工作，不察覺患病。部分患者則可突然發(fā)生腸出血或腸穿孔而就醫(yī)。

(5)頓挫型：起病較急，近似典型傷寒表現(xiàn)，但在1周左右發(fā)熱等癥狀迅速消退而痊愈。

(6)小兒傷寒：小兒傷寒的臨床過程表現(xiàn)不典型，年齡越小越不典型；年齡越大，則越接近成人的疾病表現(xiàn)。嬰幼兒傷寒，起病急，病情重。嘔吐、腹痛、腹瀉等消化道癥狀常見，常出現(xiàn)不規(guī)則高熱，伴驚厥，脈快。玫瑰疹較少見。外周血象白細(xì)胞數(shù)增高。常伴發(fā)支氣管炎或肺炎。學(xué)齡兒童則多屬輕型或頓挫型，與成人表現(xiàn)近似。病情較輕，病程較短，相對緩脈少見，白細(xì)胞數(shù)不減少。腸道病變亦較輕，腸出血與腸穿孔并發(fā)癥也較少。

(7)老年傷寒：癥狀亦不典型，發(fā)熱不高，虛弱明顯。易并發(fā)支氣管肺炎與心功能不全。持續(xù)的胃腸功能紊亂，記憶力減退。病程遷延，恢復(fù)緩慢，病死率較高。

3.復(fù)發(fā)與再燃

(1)復(fù)發(fā)：本病易有復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率一般為10%左右。早年應(yīng)用氯霉素作為特效治療，復(fù)發(fā)率曾報告上升達(dá)20%?；颊咴跓嵬撕?SPAN>1～3周，臨床癥狀再次出現(xiàn)，但常較輕(偶有較初發(fā)嚴(yán)重者)，病程約1～3周，血培養(yǎng)可再獲陽性結(jié)果。復(fù)發(fā)多為1次，2次者少見，偶有復(fù)發(fā)3～4次或以上者。復(fù)發(fā)的原因與機(jī)體免疫功能低下有關(guān)，潛伏在體內(nèi)病灶巨噬細(xì)胞內(nèi)的傷寒桿菌重新繁殖，并入侵血循環(huán)，再次引起菌血癥而致。復(fù)發(fā)多見于抗菌治療不充分的患者。

(2)再燃：在病程的2～3周左右，體溫開始波動下降的過程，尚未達(dá)正常，持續(xù)5～7天，發(fā)熱又回復(fù)上升。再燃時癥狀可稍明顯，血培養(yǎng)可再次陽性。再燃的機(jī)制與復(fù)發(fā)相似。

治療

患者按消化道傳染病隔離，臨床癥狀消失后每隔5～7天送檢糞便培養(yǎng)，連續(xù)2次陰性可解除隔離。一般治療與對癥治療、病原治療。

鑒別診斷

1.病毒感染  上呼吸道病毒感染亦可有持續(xù)發(fā)熱、頭痛、白細(xì)胞數(shù)減少，與早期傷寒相似。但此類患者起病較急，多伴有上呼吸道癥狀，常無緩脈、脾大或玫瑰疹，傷寒的病原與血清學(xué)檢查均為陰性，常在1周內(nèi)自愈。

2.瘧疾  各型瘧疾尤其惡性瘧疾易與傷寒相混淆，但瘧疾每天體溫波動較大，發(fā)熱前伴畏寒或寒戰(zhàn)，熱退時多汗，脾較大質(zhì)稍硬，貧血較明顯，外周血及骨髓涂片可發(fā)現(xiàn)瘧原蟲。用有效抗瘧藥治療迅速退熱，抗生素治療無效。

3.鉤端螺旋體病  本病的流感傷寒型在夏秋季流行期間極常見，起病急，伴畏寒發(fā)熱，發(fā)熱呈持續(xù)型或弛張型，與傷寒相似。患者有疫水接觸史，眼結(jié)膜充血，全身酸痛，尤以腓腸肌疼痛與壓痛為著，腹股溝淋巴結(jié)腫大等；外周血白細(xì)胞數(shù)增高，血沉加快。進(jìn)行有關(guān)病原、血清學(xué)檢查即可確診。

4.急性病毒性肝炎  急性黃疸型肝炎的黃疸前期有發(fā)熱、全身不適、消化道癥狀、白細(xì)胞減少或正常，不易與傷寒相區(qū)別。但此病患者每于病程第5～7天出現(xiàn)黃疸，體溫亦隨之回復(fù)正常，肝大壓痛，肝功能明顯異常，可通過病毒性肝炎血清學(xué)標(biāo)志檢查而確診。此外，傷寒并發(fā)中毒性肝炎亦每易與病毒性肝炎相混淆，但前者肝功能損害相對較輕，有黃疸者在黃疸出現(xiàn)后仍發(fā)熱不退，并有傷寒的其他特征性表現(xiàn)，血培養(yǎng)傷寒桿菌可為陽性，隨著病情好轉(zhuǎn)，肝大及肝功能較快恢復(fù)正常。傷寒病的極期(第2周)以后，須與下列疾病相鑒別。

5.敗血癥  部分革蘭陰性桿菌敗血癥須與傷寒相鑒別。此癥可有膽系、尿路、腸道等原發(fā)感染灶，發(fā)熱常伴有寒戰(zhàn)、多汗，有出血傾向，不少患者早期可發(fā)生休克且持續(xù)時間較長，白細(xì)胞雖可正常或稍低，但常伴核左移。確診須依靠細(xì)菌培養(yǎng)。

6.粟粒型肺結(jié)核  發(fā)熱較不規(guī)則，常伴有盜汗、脈較快、呼吸急促、發(fā)紺等，有結(jié)核病史或有與結(jié)核病患者密切接觸史。X線攝片可見肺部有粟粒狀陰影。

7.布魯菌病  有與病畜接觸或飲用未經(jīng)消毒的牛、羊乳或乳制品史。長期不規(guī)則發(fā)熱，發(fā)作時呈波浪熱型，有關(guān)節(jié)、肌肉疼痛及多汗。血清布魯菌凝集試驗(yàn)陽性，血及骨髓培養(yǎng)可分離到布魯菌。

8.地方性斑疹傷寒  起病較急，高熱常伴寒戰(zhàn)，脈快，結(jié)膜充血和皮疹。皮疹出現(xiàn)較早(第3～5天)，數(shù)量較多，分布較廣，色暗紅，壓之不退，退疹后有色素沉著，病程約2周。白細(xì)胞數(shù)大多正常，血清變形桿菌凝集反應(yīng)(外-斐反應(yīng))陽性；血液接種豚鼠腹腔可分離出莫氏立克次體。

9.結(jié)核性腦膜炎  部分傷寒患者因嚴(yán)重毒血癥可兼有劇烈頭痛、譫妄、昏睡、頸抵抗等虛性腦膜炎表現(xiàn)，容易與結(jié)核性腦膜炎相混淆。但結(jié)核性腦膜炎患者多伴有其他臟器結(jié)核，雖有持續(xù)發(fā)熱但無玫瑰疹與脾腫大，頭痛與頸抵抗更顯著，可。

檢查方法

實(shí)驗(yàn)室檢查：

1.一般檢查  包括血象、尿和糞的檢查。血象：白細(xì)胞總數(shù)常減低，約(3～5)×109/L。分類計數(shù)見中性粒細(xì)胞減少伴核左移，淋巴、單核細(xì)胞相對增多。嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失。如分類計數(shù)嗜酸性粒細(xì)胞超過2%或絕對計數(shù)高于0.04×109/L，又無合并寄生蟲病(血吸蟲病、鉤蟲病等)，則傷寒的診斷應(yīng)十分慎重。進(jìn)入恢復(fù)期后，白細(xì)胞總數(shù)逐漸回復(fù)正常，嗜酸性粒細(xì)胞又再度出現(xiàn)。當(dāng)本病復(fù)發(fā)時，嗜酸性粒細(xì)胞再次減少或消失，對疾病進(jìn)程有一定提示作用。紅細(xì)胞及血紅蛋白一般無大改變。嚴(yán)重患者病程較長，或并發(fā)腸出血時，可出現(xiàn)貧血表現(xiàn)。如疑有急性血管內(nèi)溶血、溶血性尿毒癥綜合征或DIC等，應(yīng)作相應(yīng)的特殊檢查。

尿：高熱患者可有輕度蛋白尿，偶爾見到少許管型。

糞：在腸出血情況下，可有糞便潛血或血便。

2.細(xì)菌培養(yǎng)  進(jìn)行傷寒桿菌的病原學(xué)檢查是本病的確診依據(jù)。檢材可取自血液、骨髓、糞、尿、玫瑰疹刮出液等。

血培養(yǎng)：血培養(yǎng)陽性是傷寒的確診依據(jù)。病程第1周即有可能獲得陽性結(jié)果。

并發(fā)癥

傷寒的并發(fā)癥復(fù)雜多樣，發(fā)生率不一。同一患者可同時或先后出現(xiàn)多種并發(fā)癥。

1.腸出血  為常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率約2.4%～15%，多見于病程第2～3周，從大便隱血至大量血便。少量出血可無癥狀或僅有輕度頭暈，脈快；大量出血時熱度驟降，脈搏細(xì)速，體溫與脈搏曲線呈交叉現(xiàn)象，并有頭暈、面色蒼白、煩躁、冷汗、血壓下降等休克表現(xiàn)。有腹瀉者并發(fā)腸出血機(jī)會較多。病程中活動過多，飲食成分不當(dāng)，過于粗糙，過量飲食，排便時用力過度以及不適當(dāng)?shù)闹委熜怨嗄c等均可成為腸出血誘因。

2.腸穿孔  為最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率約1.4%～4%，多見于病程第2～3周。腸穿孔常發(fā)生于回腸末段，但亦可見于結(jié)腸或其他腸段；穿孔數(shù)目大多為一個，少數(shù)為1～2個，也有報告多達(dá)13個者。腸穿孔的表現(xiàn)為突然右下腹劇痛，伴有惡心、嘔吐、冷汗、脈細(xì)速、呼吸促、體溫與血壓下降(休克期)，經(jīng)1～2h后腹痛及其他癥狀暫緩解(平靜期)。不久體溫又迅速上升并出現(xiàn)腹膜炎征象，表現(xiàn)為腹脹，持續(xù)性腹痛，腹壁緊張，廣泛壓痛及反跳痛，腸鳴音減弱至消失，腹腔內(nèi)有游離液體。X線檢查膈下有游離氣體，白細(xì)胞數(shù)較原先增高伴核左移(腹膜炎期)。腸穿孔的誘因大致與腸出血相同，有的病例并發(fā)腸出血的同時發(fā)生腸穿孔。

3.中毒性心肌炎  發(fā)生率3.5%～5%，常見于病程第2～3周伴有嚴(yán)重毒血癥者。臨床特征為心率加快，第一心音減弱，心律不齊，期前收縮，舒張期奔馬律，血壓偏低，心電圖顯示P-R間期延長、T波改變、S-T段偏移等。這些癥狀、體征及心電圖改變一般隨著病情好轉(zhuǎn)而恢復(fù)正常。

4．中毒性肝炎  發(fā)生率約10%～68.5%(多數(shù)在40%～50%)，常見于病程第1～3周。主要特征為肝大，可伴有壓痛，轉(zhuǎn)氨酶活性輕度升高，甚至出現(xiàn)輕度黃疸。臨床上容易與病毒性肝炎相混淆。隨著病情好轉(zhuǎn)，肝大及肝功能可較快恢復(fù)正常。僅偶爾可出現(xiàn)肝衰竭危及生命。

5.支氣管炎及肺炎  支氣管炎多見于發(fā)病初期；肺炎(支氣管肺炎或大葉性肺炎)則常發(fā)生于極期及病程后期，多為繼發(fā)感染，極少由傷寒桿菌引起。毒血癥嚴(yán)重者可有呼吸急促、脈速及發(fā)紺，咳嗽卻不明顯，體檢可發(fā)現(xiàn)肺部啰音和(或)肺實(shí)變征。

6.急型膽囊炎  約占0.6%～3%。其特征為發(fā)熱，右上腹痛及壓痛，常有嘔吐，可出現(xiàn)黃疸，白細(xì)胞數(shù)較原先增高。傷寒并發(fā)膽囊炎后有助于膽石形成，易導(dǎo)致帶菌狀態(tài)。亦有認(rèn)為原有慢性膽囊炎、膽石癥的患者易于產(chǎn)生傷寒帶菌狀態(tài)。

7.溶血性尿毒癥綜合征  國外報道的發(fā)病數(shù)有高達(dá)12.5%～13.9%，國內(nèi)亦有本征報道。一般見于病程第1～3周，約半數(shù)發(fā)生于第1周。主要表現(xiàn)為溶血性貧血和腎衰竭，并有纖維蛋白降解產(chǎn)物增加、血小板減少及紅細(xì)胞碎裂現(xiàn)象。此征可能由于傷寒桿菌內(nèi)毒素誘使腎小球微血管內(nèi)凝血所致。

8.溶血性貧血  傷寒可并發(fā)急性血管內(nèi)溶血，表現(xiàn)為急進(jìn)性貧血、網(wǎng)織紅細(xì)胞增多、白細(xì)胞數(shù)增高伴核左移，部分病例有血紅蛋白尿，少數(shù)出現(xiàn)黃疸，也可發(fā)生尿毒癥?；颊叽蠖及橛屑t細(xì)胞葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(G6PD)缺陷，少數(shù)則合并血紅蛋白病，溶血的發(fā)生常與傷寒感染本身和(或)氯霉素應(yīng)用有關(guān)。

9.DIC  國外報道一些傷寒患者在病程中可出現(xiàn)血小板減少、凝血酶原減少及低纖維蛋白原血癥，符合DIC的實(shí)驗(yàn)室所見。隨著病情好轉(zhuǎn)，這些凝血障礙常可完全恢復(fù)正常。傷寒并發(fā)DIC偶可表現(xiàn)為嚴(yán)重全身廣泛出血，若不及時治療可危及生命。

10.精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病  大多見于發(fā)熱期，也可出現(xiàn)于發(fā)熱前或熱退后。有的患者表現(xiàn)為感染性精神病，有不同程度的意識障礙，伴有錯覺、幻覺以及情緒、行為失常。有的則表現(xiàn)為中毒性腦病，除精神、意識障礙外，還伴有強(qiáng)直性痙攣、偏癱、腦神經(jīng)麻痹、病理反射陽性及帕金森綜合征。個別可發(fā)生急性多發(fā)性神經(jīng)根炎、球后視神經(jīng)炎等。傷寒并發(fā)虛性腦膜炎約占傷寒病例的5%～8%，但傷寒桿菌腦膜炎則極少見(0.1%～0.2%)。傷寒并發(fā)精神神經(jīng)疾病一般隨著傷寒病情好轉(zhuǎn)，常在短期內(nèi)恢復(fù)。有報道傷寒可并發(fā)急性播散性腦脊髓炎(acute disseminated encephalomyelitis)。發(fā)病原理可能與其他原因所致感染后腦炎相似。

預(yù)防措施

本病的預(yù)防應(yīng)采取切斷傳播途徑為重點(diǎn)的綜合性預(yù)防措施，因地制宜。

1.控制傳染源  及早隔離、治療患者。隔離期應(yīng)至臨床癥狀消失，體溫恢復(fù)正常后15天為止。亦可進(jìn)行糞便培養(yǎng)檢查，1次/5～7天，連續(xù)2次均為陰性者可解除隔離?；颊叩拇笮”?、便器、食具、衣物、生活用品均須作適當(dāng)?shù)南咎幚怼Ｂ詭Ь叩墓芾響?yīng)嚴(yán)格執(zhí)行。飲食、保育、供水等行業(yè)從業(yè)人員應(yīng)定期檢查，及早發(fā)現(xiàn)帶菌者。慢性帶菌者應(yīng)調(diào)離上述工作崗位，進(jìn)行治療，定期接受監(jiān)督管理。密切接觸者要進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察23天。有發(fā)熱的可疑傷寒患者，應(yīng)及早隔離治療。

2.切斷傳播途徑  為預(yù)防本病的關(guān)鍵性措施。做好衛(wèi)生宣教，搞好糞便、水源和飲食衛(wèi)生管理，消滅蒼蠅。養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，飯前與便后洗手，不吃不潔食物，不飲用生水、生奶等。改善給水衛(wèi)生，嚴(yán)格執(zhí)行水的衛(wèi)生監(jiān)督，是控制傷寒流行的最重要環(huán)節(jié)。傷寒的水型流行在許多地區(qū)占最重要位置，給水衛(wèi)生改善后，發(fā)病率可明顯下降。

3.保護(hù)易感者  傷寒預(yù)防接種對易感人群能夠起一定的保護(hù)作用。傷寒，副傷寒甲、乙三聯(lián)菌苗預(yù)防效果尚不夠理想，反應(yīng)也較大，不作為常規(guī)免疫預(yù)防應(yīng)用。在暴發(fā)流行區(qū)應(yīng)急免疫問題上意見不一，對控制流行可能有一定作用。