怎樣才能寫好首次病程錄
發(fā)布時(shí)間：2010-07-21 來源：本站原創(chuàng) 瀏覽量：
一、要了解首次病程錄書寫格式。
新版病歷書寫規(guī)范要求：首次病程記錄格式包括三項(xiàng)內(nèi)容，即病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃。
病例特點(diǎn)是病案的精華，要以條款的形式逐條列出病人的病史體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、特殊檢查的陽性及重要的陰性發(fā)現(xiàn)，是提供診斷依據(jù)和不支持診斷的依據(jù)以及鑒別診斷的資料。不要把住院記錄的內(nèi)容原封不動(dòng)地重抄一遍，也不要簡(jiǎn)化到?jīng)]有內(nèi)容。既要簡(jiǎn)明扼要，又要全面不能遺漏重要內(nèi)容。這就要求醫(yī)師多在實(shí)踐中刻苦練習(xí)，才能達(dá)到要求。
診斷與鑒別診斷，要把所搜集到的感性資料，經(jīng)過分析、綜合、推理后升華到理性認(rèn)識(shí)。了解支持診斷的依據(jù)是什么，最后得出初步診斷及鑒別診斷。另外，若有不支持該診斷的地方，也要列出來加以分析。為了診斷與鑒別診斷的需要，應(yīng)提出進(jìn)一步需要作的檢查項(xiàng)目。
診斷計(jì)劃包括檢查與診療計(jì)劃。檢查計(jì)劃是為了診斷與鑒別診斷的需要，今后要做的各種必須的化驗(yàn)及特殊檢查。應(yīng)先列出常規(guī)的化驗(yàn)，再列出所需要的各種生化檢查，最后列出特殊檢查，每一項(xiàng)都要具體。治療計(jì)劃也同樣要求具體、實(shí)用，不能只說治療原則，也就是說用藥要具體到藥名、劑量、用法。在以后的住院過程中可能有增減，但并不妨礙入院時(shí)所作的診療計(jì)劃，以后隨著病情的變化可隨時(shí)修改。
二、首次病程錄寫不好的原因
首次病程錄寫不好有多種原因：如罕見病、病情復(fù)雜、病人隱瞞病史、設(shè)備簡(jiǎn)陋，另外就是醫(yī)師自身因素。后者是首次病程錄寫不好的最主要原因。自身因素有醫(yī)師工作態(tài)度不端正、業(yè)務(wù)水平不高和思想方法錯(cuò)誤等方面。
工作態(tài)度不端正，表現(xiàn)在工作粗枝大葉、責(zé)任心不強(qiáng)，歸根到底是一個(gè)世界觀的問題。醫(yī)師要樹立科學(xué)的世界觀，要有愛心，熱愛本職工作，工作中要認(rèn)真負(fù)責(zé)，在詢問病史及體格檢查中要全面、細(xì)致，及時(shí)做必要的重復(fù)檢查，及時(shí)總結(jié)病情發(fā)展情況和治療效果，要把病歷書寫當(dāng)作為患者服務(wù)之必須，應(yīng)該自覺、高質(zhì)量地完成。
業(yè)務(wù)水平不高就是知識(shí)面窄、基礎(chǔ)理論知識(shí)不扎實(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)不豐富。做一個(gè)治病救人的醫(yī)師，要活到老學(xué)到老，多看書、多思考、擴(kuò)大知識(shí)面。每種疾病都有它的基本規(guī)律，而每個(gè)病人都有自己的特點(diǎn)，既要看到每個(gè)病人的特殊性，又要找到該疾病的共同性，再結(jié)合病理、生理、解剖等基礎(chǔ)知識(shí)進(jìn)行分析討論，將感性認(rèn)識(shí)升華到理性認(rèn)識(shí)。
思想方法錯(cuò)誤是指思想方法不符合唯物辯證法，主觀、自信、片面，只根據(jù)一二個(gè)癥狀、體征或偶然的檢查報(bào)告作出結(jié)論，缺乏全面的分析。例如：把病人新患的疾病，想當(dāng)然地當(dāng)作原有疾病的發(fā)展或并發(fā)癥，不重視病情的發(fā)展，不根據(jù)新的情況重新考慮診斷，糾正錯(cuò)誤，讓客觀事實(shí)勉強(qiáng)遷就自己的主觀臆斷，任意取舍，忽視有意義的現(xiàn)象，不善于把理論知識(shí)結(jié)合具體病例進(jìn)行分析、綜合推理。
綜上所述，如要寫好首次病程錄，除了要熟練掌握首次病程錄的書寫格式，還要從提高業(yè)務(wù)水平、端正工作態(tài)度以及改變思想方法等方面下功夫。
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